diumenge, 11 de desembre del 2011
Maniobras en torno al modelo sanitario
dimarts, 29 de novembre del 2011
Fragmentar per afeblir i "baixar el preu" del ICS. L. Capacete
La reforma de l'ICS (Institut Català de la Salut) que pretén descentralitzar, trossejar i dotar-lo de més autonomia de gestió, assajarà al mateix temps una fórmula de cooperativa professional, anomenada de moment EPP (entitats professionals participades)...Com més petita sigui la nova entitat tindrà menys capacitat d'influir en el preu de la compra donat el gran poder del lobby dels poderosos proveïdors dels hospitals i de farmaindustria. ... Aquesta mida també els fa molt vulnerables a la compra per grans firmes de asseguradores que disposen d'impressionants quantitats de diners, no oblidem que Capio és una cartera de fons d'inversió. No diuen res de que el professional assumeix el risc econòmic en precari ni tampoc del risc legal que es derivi d'un excessiu estalvi.... Per això es diu que privatitzar "No entra per ara en els seus plans". És clar!, Primer cal fragmentar, després afeblir, baixar el preu i llavors, si, comprem.
http://www.elsetmanari.cat/serveis/?id=45
http://www.elsetmanari.cat/serveis/?id=45
dimarts, 22 de novembre del 2011
dimarts, 15 de novembre del 2011
La huelga de médicos Roger Bernat y Marta Carrera.
.......Queremos poner de manifiesto el riesgo sanitario añadido por el enfrentamiento entre las víctimas, pacientes y diferentes estamentos sanitarios entre sí. La relación de confianza entre los actores sanitarios es una regla de oro para la buena marcha de la salud en general (promoción y prevención) y la sanidad en particular....Denunciamos las serias amenazas que nos sitúan en el centro del “río de la mercantilización”, la "mutualización" y la inflación del gasto individual en sanidad. La mayor deuda del país es la deuda privada, no la pública. Más que nunca es necesaria la unión de las víctimas contra la mala gobernanza.
http://www.diagonalperiodico.net/La-huelga-de-medicos.html
http://www.diagonalperiodico.net/La-huelga-de-medicos.html
dimecres, 9 de novembre del 2011
Les retallades de serveis públics són masclistes
.La retallada ens torna a la feina domèstica. Seguirem fent gratis a casa el que podríem fer de manera remunerada. Perdrem, a més de la més gran o més petita independència econòmica i la cotització per a la jubilació i l'IRPF que aportaríem al conjunt de la comunitat, el dret al descans, un contacte social i la possibilitat de millorar la preparació tècnica. La disminució d'activitat als CAP també repercutirà en la detecció de la violència masclista, que actualment es detecta en aquests centres en el 40% dels casos....
http://www.elperiodico.cat/ca/cartas/lectors/retallades-masclistes/37801.shtml
http://www.elperiodico.cat/ca/cartas/lectors/retallades-masclistes/37801.shtml
diumenge, 6 de novembre del 2011
dimarts, 1 de novembre del 2011
La fragmentació del servei públic sanitari (ICS) favoreix la seva privatització
.... facilita la privatización de las partes más rentables del mismo, dejando para la gestión pública las áreas de mayor gasto, la atención de las personas mayores y las áreas de menor desarrollo socioeconómico ...
http://diagonalperiodico.net/Maniobras-de-la-politica-sanitaria.html
http://diagonalperiodico.net/Maniobras-de-la-politica-sanitaria.html
dilluns, 24 d’octubre del 2011
diumenge, 9 d’octubre del 2011
xerrada a "radio Torrente" a Sabadell.
Sobre la nostra Sanitat i la seva privatització (8-10-2011)
http://ia600704.us.archive.org/16/items/ExtracteDel2onDebatSobreLaSanitatPblicaASabadell/Debat_Sanitat_30_juliol.mp3
http://ia600704.us.archive.org/16/items/ExtracteDel2onDebatSobreLaSanitatPblicaASabadell/Debat_Sanitat_30_juliol.mp3
dimarts, 4 d’octubre del 2011
dilluns, 26 de setembre del 2011
a l'Independent de Barberà es fan reso de les opinions de l'ACDSP
Introducció de pràctica privada a centres públics i possibles conseqüències de les desigualtats en accés a la Salut
http://independent.cat/barbera/Independent_228.pdf
http://independent.cat/barbera/Independent_228.pdf
divendres, 23 de setembre del 2011
copagament sanitàri avui.Diagonal 21 de Setembre de 2011
...en un estudio científico publicado en una de las mas prestigiosas revistas médicas del mundo en 2010 (N Engl J Med 2010;362: 320-8)..en los planes donde se produjo el aumento del copago se redujeron las consultas ambulatorias en 19,8 visitas por cada 100 personas y año, al tiempo que aumento el número de ingresos hospitalarios (2, 2 por cada 100 personas), el número de días de hospitalización (13,4días por 100) y el número de personas que precisaron hospitalización (0,7 personas por 100)....el balance económico final, descontando el ahorro por el menor número de consultas, fue de un aumento anual de 24.000 dólares de gasto por 100 personas. http://diagonalperiodico.net/Copago-sanitario-hoy.html
Els veïns del Hospital 2 de Maig en contra de la privatització
En una carta al Director del semanari El Temps ...........Ara no solament la Sanitat sinò també l'Educació es troba amenaçada. No volem ser cómplices de gestors que amb concertacions, privatitzacions i externalitzacions encareixen els serveis públics que després retallen
http://www.eltemps.net/web/index.php?option=com_k2&view=item&id=7258:continua-l-amenaca-de-tancar-l-hospital-2-de-maig&Itemid=295
http://www.eltemps.net/web/index.php?option=com_k2&view=item&id=7258:continua-l-amenaca-de-tancar-l-hospital-2-de-maig&Itemid=295
diumenge, 4 de setembre del 2011
Preocupa la Sanitat Nieves simal
Si em preocupa l'organització de l'atenció sanitària és perquè veig que és fonamental pel tipus de salut que promou i també per les conseqüències socials que tindrà una organització que respon a uns interessos econòmics que col·lideixen amb els interessos dels ciutadans.
Des de l'any 1986 tenim una sanitat pública universal per a tots amb uns trets específics. La salut pública està molt poc desenvolupada. Persisteixen mútues per a alguns col·lectius privilegiats, algunes prestacions no s'inclouen, com l'odontologia, d'altres són de difícil aplicació com l'avortament i sobre tot l'atenció sociosanitària que la distribució patriarcal del treball de cura de la vida fa recaure encara sobre les dones. L'equitat de totes aquestes prestacions depèn de l'organització de la sanitat pública. La globalització econòmica imposa unes regles de mercat que intenten introduir-se en tots els àmbits en els quals hi ha possibilitat de benefici i que han entrat poc a poc en la sanitat, i ens condueix a situacions d'iniquitat provocades per l'accés desigual als recursos disponibles.
Es fa clara i palesa la dificultat de l'accés a drets que crèiem garantits i per als quals hem aportat la nostra contribució amb els impostos. Ens fem cada cop més conscients de les desigualtats entre nosaltres. Amb aquesta consciència de la desigualtat cada cop serà més difícil arribar a trobar el sentit de dependència mútua i de defensa d´objectius comuns que són l'eix de tota comunitat. La Vanguardia 03,09 2011
Des de l'any 1986 tenim una sanitat pública universal per a tots amb uns trets específics. La salut pública està molt poc desenvolupada. Persisteixen mútues per a alguns col·lectius privilegiats, algunes prestacions no s'inclouen, com l'odontologia, d'altres són de difícil aplicació com l'avortament i sobre tot l'atenció sociosanitària que la distribució patriarcal del treball de cura de la vida fa recaure encara sobre les dones. L'equitat de totes aquestes prestacions depèn de l'organització de la sanitat pública. La globalització econòmica imposa unes regles de mercat que intenten introduir-se en tots els àmbits en els quals hi ha possibilitat de benefici i que han entrat poc a poc en la sanitat, i ens condueix a situacions d'iniquitat provocades per l'accés desigual als recursos disponibles.
Es fa clara i palesa la dificultat de l'accés a drets que crèiem garantits i per als quals hem aportat la nostra contribució amb els impostos. Ens fem cada cop més conscients de les desigualtats entre nosaltres. Amb aquesta consciència de la desigualtat cada cop serà més difícil arribar a trobar el sentit de dependència mútua i de defensa d´objectius comuns que són l'eix de tota comunitat. La Vanguardia 03,09 2011
dimarts, 30 d’agost del 2011
Prestaciones Privadas en las Organizaciones Sanitarias Públicas
De nuevo leo en prensa que la Administración "está pensando" en introducir la atención de enfermos privados en centros sanitarios públicos. Tengo que mostrar otra vez mi desacuerdo en cuanto a ello, como ya lo hice 21 de Septiembre del 2006 a les 20 h. en la presentación a debate del documento "Las Prestaciones Privadas en las Organizaciones Sanitarias Públicas" de la Fundación Griffols en el Colegio de Médicos de Barcelona los academicos de la mesa defendían la etica de la propuesta. Explicaré mi desacuerdo. En los años cincuenta, con 12 años de edad, estuve ingresado como paciente quirúrgico en la Sala General de Cirugia A (Prof.Piulachs) del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona. Durante un mes vi cómo se me "colaban" los pacientes quirúrgicos ingresados en la Sala de Distinguidos, a pesar de que mi intervención estaba programada, como lo demostraba el hecho de que, en varias ocasiones, me habían dejado en ayunas desde la noche anterior. Más tarde en los setenta, ya como médico en el Hospital Infantil de Vall d'Hebron, comprobé cómo en un sistema público más moderno y transparente ya no existían dos listas de espera. La propuesta "que está pensando" la Administración me parece un retorno a un pasado marcado por la falta de equidad. También estoy en desacuerdo porque esta práctica complica la actividad sanitaria, pues resulta difícil llevar a cabo un control independiente y estricto de dos listas de espera; y más si el centro también atiende a pacientes de mutuas. La confianza es regla de oro en calidad asistencial sanitaria. Después de 40 años como médico hospitalario en el sector público veo en la política catalana cada día más amenazas que oportunidades de sostenibilidad en la politica del Govern. (El Periódico 29 08 2011)
dijous, 18 d’agost del 2011
El futur de l’Hospital Dos de maig. S. Marimón
Pel present i futur de l’hospital Dos de maig hi ha quelcom més que neguits: els
treballadors hi són acampats a la porta, les concentracions de veïns i personal es
repeteixen al carrer, la “lluita” pel Dos de maig ja és un símbol més del món de les
retallades i els indignats. Tot per culpa de la crisi i les retallades?. Prenguem distància i
ho podrem respondre.
Dins de l’acció hospitalària de la Creu Roja finançada per la Generalitat l’Hospital Dos
de maig s’havia convertit, ja fa anys, en el germà petit que viu lluny. El gran era a
Hospitalet, la 2ª ciutat de Catalunya, en el Baix Lobregat, una de les comarques amb
menys llits d’hospital per habitant: havia de créixer. Es va constituir el Consorci
Sanitari Integral (CSI) amb participació majoritària de la Generalitat, amb Ajuntaments
(Hospitalet, Sant Joan Despí) i el Consell Comarcal. La Creu Roja era un soci més,
desprès s’hi retiraria. En pocs anys ha crescut molt un CSI responsable de la gestió de
centres al Baix Llobregat (també d’Atenció Primària) i de l’Hospital Dos de maig. S’ha
obert l’Hospital Moisès Broggi a St Joan Despí, a on s’hi va traslladar personal del Dos
de maig. Però, amb aquest què s’hi volia fer?; qui ho havia de fer?
Sens dubte s’han produït acords verbals i escrits, que haurien de sortir a la llum pública,
però és prou palès, el que és decisiu, el que està escrit i regulat en el Diari Oficial de la
Generalitat1 i és de consulta pública2, està en el Mapa sanitari on es diu que a la ciutat
de Barcelona la taxa d’hospitalització pública és inferior a l’estàndard de referència
establert i ha estat tradicionalment la més baixa de Catalunya, encara que amb
diferències molt importants per zones i grups de població. Cal preveure, en conjunt,
una tendència d’increment en la demanda esperada d’hospitalització pública. En
concret per l’Àrea funcional Barcelona Dreta explicita que el que cal és el
desplegament del nou Hospital Sant Pau i nova fundació Puigvert, Futur de l’Hospital
Dos de Maig com a part del dispositiu assistencial d’aquesta àrea funcional. Pel que
afecta a l’Atenció a urgències i emergències, en la mateixa Àrea funcional Barcelona
Dreta: integració específica dels dispositius d’urgències de l’Hospital Dos de Maig i de
l’Hospital de l’Esperança vinculats en el territori d’aquesta àrea funcional (Hospitals
de Sant Pau i Puigvert). Atès el caràcter especialitzat de la fundació Puigvert i el caire
general de Sant Pau i del Dos de Maig és evident que el Mapa sanitari estableix la
integració de l’activitat del Dos de maig amb la de Sant Pau.
No estem parlant de coses abstractes, estem parlant avui de 90 llits, 7000 visites
ambulatòries l’any, 45000 urgències, 5000 intervencions quirúrgiques, 410 persones
treballant-hi. Parlem d’una integració d’activitats prevista des de fa més de 5 anys,
decretada en fa més de 3 i que, irresponsablement, no s’ha materialitzat ni definit. No ho
ha fet el Departament de Salut i tampoc els qui ho havien d’instrumentar. En la pràctica
el Consorci Sanitari Integral (CSI) pensa que casa “seva” és sols el Baix Llobregat i
Sant Pau que sols ho és el “seu” nou edifici. En els pacients i treballadors ningú es veu
que hi pensi. Segons el que està regulat ho hauria d’haver definit el Servei Català de la
Salut (SCS), gestionat sota el lideratge de Sant Pau i gestionat o facilitat pel Consorci
Sanitari Integral i la Creu Roja. Aquestes tres entitats viuen del pressupost que gestiona
el SCS i que es nodreix dels impostos que paguem
1 Decret 37/2008. DOGC 5070 de 14-02-2008
2 http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir488/ms002escenaris.pdf (pàg 280-282)
En lloc de que les quatre entitats assumeixin les seves responsabilitats i ho solucionin
han anat apareixen diversos enganys, amb excuses i paranys:
1) L’engany del cost superior. Es diu que si l’activitat del Dos de maig l’assumís St. Pau
resultaria més cara ja que aquest té una tarifa molt més elevada. A part de que això
implica el reconeixement de la irracionalitat del sistema de tarifes que té establert el
Servei Català de la Salut, tampoc és cert. Ja hi ha a Catalunya entitats que gestionen
diversos centres que tenen tarifes diferents per la mateixa activitat
2) L’engany de la traïció a les personalitats històriques. Una excusa que si en algun lloc
la història no avala és en aquest. Per solucionar els problemes del Baix Llobregat es va
constituir el CSI, per resoldre els de Sant Pau des de fa anys qui gestiona la seva
activitat no és l’entitat jurídica històrica, és una nova entitat creada per a això. Un model
molt aplicat a Catalunya: història, edifici i activitat present no dependents de la mateixa
entitat. L’activitat actual del Dos de maig, independentment de en quin edifici es porti a
terme, la podria gestionar la que gestiona Sant Pau o, com es va fer amb el CSI,
transformant l’actual per integrar el que es fa en els dos centres. No és la solució idònia,
seria preferible que les activitats integrades fossin 100% dependents d’una entitat 100%
de compromís públic i democràtic, però és la més factible i, avui per avui, la més sòlida
per a donar continuïtat a les activitats sanitàries en l’Àrea funcional Barcelona Dreta
3) L’engany de la cooperativa. En aquest tema cal, en primer lloc, felicitar als
treballadors del Dos de maig que s’hi han ofert. Han demostrar ser els únics en no estar
disposats a acceptar desapareix-hi una activitat reconeguda com necessària per la
ciutadania del barri. Felicitar-los també per escollir la opció més democràtica dins del
món de l’empresa privada. Però és un absolut parany. La història de cooperatives,
societats anònimes laborals (SAL) o de base associativa (EBA) és molt eloqüent de en
quines circumstàncies – molt concretes – tenen perspectiva d’èxit tant per treballadors
com per a usuaris, en quines estan avocades al fracàs i en quines són tapadores
d’interessos inconfessables a curt o llarg termini (mireu el mapa d’EBAs-CAPs a BCN).
En el món hospitalari de finançament públic les poques experiències existents són de
fracàs o, com és el cas d’Alemanya, d’interessos impúdics (adquisició futura per
societats de capital risc, les qui estan portant a la ruïna la societat del benestar)
4) L’engany de la transferència parcial d’activitats a l’Hospital Evangelista. Atesos els
antecedents d’aquest centre i, sobre tot, a que, segons la regulació present, no és
possible un concert del SCS amb aquest centre, no es tracta d’un engany impúdic de
futur, ho és de present
La única solució vàlida per la continuïtat necessària de les activitats de l’Hospital
Dos de maig és la que està dictada per escrit oficial i ha de complir i fer complir el
Departament de Salut: la seva integració amb la d’altre entitat del mateix territori.
Això sols té un mom amb futur: Sant Pau. Sols té una responsabilitat a qui exigir
l’assumeixi: la compartida entre Generalitat i Hospital de Sant Pau. Sols té una
responsabilitat a qui exigir ho instrumenti: la compartida entre SCS, CSI i Sant
Pau.
Santiago Marimón
Associació Catalana per la Defensa de la Sanitat Pública
Barcelona, juliol 2011
dimarts, 16 d’agost del 2011
LAS DPOs Y LA EXCELENCIA (Luis-D. Capacete Novo)
El próximo 25 de septiembre, hará 20 años que se presentó al congreso de los diputados el informe Abril sobre el sistema nacional de salud en el que participaron 150 expertos y que fue un producto más del victorioso empuje de la ideología neoconservadora de los años 80 con Reagan y Thatcher al frente de sus neo-cons. En él se hacían una serie de propuestas que pretendían introducir mecanismos de gestión propios hasta entonces de empresas privadas –la llamada Nueva Gestión- en el sistema sanitario público: separar la financiación de la provisión de servicios, creación de un mercado interno de proveedores y compentencia entre los mismos, etc. es decir, se abría la puerta a la consideración de la salud como mercancia. (i) El Servei Català de la Salut fue uno de los primeros en introducir elementos de ese informe.
En Catalunya, hace casi una década (en el 2002 si no recuerdo mal) se dio visibilidad a lo que al año siguiente se empezaria a aplicar a los profesionales de la salud: el sistema de dirección por objetivos (DPO), tras una sorprendente reunión en Les Termes de Montbrió que sirvió para dar la imagen de consenso, se redondeó el plan de aplicación de ese instrumento del modelo de gestión que se ha dado en llamar “management”, a la vez que se disminuían de forma sustancial las pagas extradiornarias con lo que, para mantener el poder adquisitivo del años anterior, en el 2003 se debían cobrar los objetivos, no es baladí recordar que eso ocurría a la vez que el entonces minisro de la Función Pública, sr. Sevilla, anunciaba el crecimiento progresivo de las pagas extraordinarias del resto de funcionarios hasta llegar a ser el 100% de la paga ordinaria. Ese modelo de dirección está vinculado a una transformación organizativa que acaba trascendiendo el sistema productivo e impregna todo, el propio Estado y sus instituciones, la sociedad y al mismo individuo en su psique.
La mayoría de los profesionales estámos, pués, afectados por esas DPOs y en no pocas ocasiones con una relación de alta tensión con las mismas, pero pocos se preguntan qué son, a qué obedecen y qué sentido tienen, cosa que extrañaría al que no conozca la tradicional apatia de los profesionales sanitarios por estos temas aunque les afecte tan directamente, más aún cuando ese método nunca ha demostrado una eficacia solvente a la hora de mejorar la calidad del servicio y mucho menos su tan cacareada eficiencia.(ii)
En este artículo intentaré aportar algo de información respecto a lo que creo que es el verdadero sentido de la DPO y de otro elemento muy querido para el “management”, el de la excelencia.
¿Qué sabemos? Despues de casi 20 años de aplicación de DPOs deberíamos tener un buen corpus de información , un modelo de gestión como el “management” que sus postulados se caracterizan, entre otras cosas, por una exortación compulsiva de la evaluación, la eficiencia y la búsqueda continua de la calidad y la excelencia. Pues parece ser que no es así, según el excelente trabajo de S. Peiró y A.García- Altésiii en el que se resumen las evidencias empíricas de mayor interés para este tema parece que los señores gestores no han estado muy diligentes a la hora de evaluar las medidas que han tomado y han afectado a numerosos profesionales y posiblemente a la calidad del servicio o tal vez sí y las han obviado, el caso es que del trabajo se desprende que la efectividad de esos sistemas para mejorar la calidad de la atención está poco establecida ya que los trabajos estudiados tienen una validez externa muy limitada y resumen la literatura médica revisada como de baja calidad metodológica, con resultados inconsistentes y contradictorios en cuanto a su impacto en la mejora de la calidad y en cuanto a su coste efectividad, simplemente, no hay estudios.
En dicho artículo también se mencionan los riesgos del sistema que todos podemos reconocer:
1.- orientación a la reducción de la infrautilización por el que algunos indicadores tienden a corregir la subtulización de ciertas medidas con el riesgo de producir una sobreutilización, p.ej.: aumentar el uso de beta-bloqueantes en prevención secundaria del infarto de miocardio o el uso de antibióticos en las primeras 24 horas de la llegada al hospital en la sospecha de neumonía con el riesgo que se le de antibióticos a todos los pacientes con fiebre), ello puede derivar en una sobreutilización de servicios no efectivos.
2.-El efecto lupa que consiste en concentrar los indicadores en las actividades fáciles de medir incluida la prescripción de ciertos medicamentos, el riesgo es la sobreutilización de servicios de escaso valor clínico con el descuido de otros mucho más importantes. También puede centrar en exceso la actividad del profesional en unas áreas en detrimento de otras. Otro riesgo es que convierta esos objetivos en diana de grupos con intereses especiales que presionarán para que sus prioridades ganen relevancia en la actividad clínica diaria a través de los indicadores (en los EEUU se ha visto que el interés por el control de la HbA1c y su reflejo en los indicadores ha sido influenciada por farmaindustria), así se ve que tres cuartas partes de la población británica no padece ninguna de las enfermedades incluidas en el NHS Quality and Outcomes framewoek y buena parte de los indicadores de calidad utilizados, incluso por el NHS, se refieren a cuidados de valor no desmotrado que compiten con otros más prioritarios por los recursos.
3.-la afectación sobre la equidad que es una dimensión importante de la calidad y no se suelen hacer muchos estudios al respecto, para orientar a la organización hacia la reducción de las desigualdades, los indicadores deberían estratificarse por nivel socioeconómico, sexo, grupo de étnico y eso se olvida en el diseño de los objetivos. En UK se ha demostrado que las consultas de las áreas más desfavorecidas muestran peores indicadores y los centros de esas áreas quedan penalizados, si se vinculan retribuciones a los indicadores existe el riesgo de intentar exluir a esos pacientes y de perpetuar la baja retribución de los centros con poblaciones más deterioradas.
4.-La validez de los indicadores debería haber una relación causal sólida entre los niveles alcanzados en los indicadores para medir la calidad y las mejoras en resultados clínicos relevantes, pero la literatura médica es muy poco consistente a este respecto y para los autores del estudio la ausencia de una clara relacion entre ambos términos es patente y hay elementos para pensar que los beneficios esperables en la práctica real seran, en muchas ocasiones, mínimos. Esto nos indica que la construcción de los indicadores no atiende a las necesidades reales de calidad asistencial e incluso de las necesidades reales de la población
5.-La ingenieria documental y marrullerias con los datos es otro de los peligros evidentes y que requiere pocas explicaciones, pero hay un aspecto consecuencia de ésto que suele pasar desapercibido, de hecho los autores no lo mencionan, y a mí me parece de capital importancia, es el hecho de que falsear los datos de la historia clínica puede llegar a inutilizarla como documento de información veraz sobre el paciente de tal manera que de ser asistidio por otros profesionales distintos al habitual puede llevar a una situación de alto riesgo y encontrarte ante la disyuntiva de creerse lo que pone en la historia y propiciar errores de importancia o no creerla y actuar como si no existiera, lo que nos retrotrae a las épocas en que se trabajaba sin historia clínica, es decir, seguimos avanzando vertiginosamente hacia el pasado.
6.-La deficiente aplicación de las guías clínicas, las guías con recomendaciones para aplicarse prudentemente según la experiencia clínica, requieren de un lenguaje flexible para comprender muy diversas situaciones y, por tanto, con amplias zonas grises de incertidumbre y los indicadores son valores cuantitativos cerrados y rígidos que no pueden incluir a todos los tipos de pacientes ni todos los aspectos de la atención a un determinado problema y por ello estos indicadores tienden a priorizar la prestación de cuidados de minimo valor en pacientes de bajo riesgo y no deben esperarse grandes benefecios de esta estrategia y puede premiar el uso de tratamientos especulativos de alto coste, un ejemplo que ponen los autores: la retinografía anual a los diabéticos.
7.-El impacto sobre la motivacion de los profesionales, se ha visto que tienen un efecto negativo sobre la motivación de los profesionales – especialmente si generan conflictos internos-, porque socavan la motivación intrínseca de la profesión, que en el caso de la medicina es muy elevada, al traducirse en diferenciales retributivos guiados por factores externos a la propia actuación médica. Es decir, nos preocupa especialmente la salud de la población y nuestras decisiones afectan a la salud de pacientes concretos – tomamos más de trenta decisiones al día con esa carga- y ese sí es un verdadero factor de motivación intrínseco, el “primum non nocere” que se nos inculcó aunque no en el marco de la empresa que puede conculcar ese principio con sus estrategias contables, fue por eso que algunos trabajamos para que la comisión deontológica colegial dictaminara sobre la pertinencia deontológica de esas DPOs y, aunque tarde y no de “motu propio”, lo hizo admitiendo que deontologia y DPOs tenían un encaje más que conflictivo. Por otra parte, el peso de la organización marca sobremanera la calidad de la actuación del profesional y los indicadores sólo señalan las decisiones individuales por lo que oculta más que lo que indica y lo que oculta es, en parte, el peso en la calidad asistencial de la mala gestión, el evaluador se evade.
Tras lo expuesto: ineficacia en la mejora de la calidad y gran potencial (ahora ya demostrado) para deteriorar los servicios, ¿por qué se sigue con las DPOs? Sólo se me ocurren tres causas:
La primera es el ahorro, si el que evalúa es el que premia o penaliza, la tentación de hacer inalcanzables los objetivos, ya sea a priori ya a posteriori, es muy grande. Por otra parte los premios representan un incremento no lineal de las retribuciones y se hace selectivamente, se puede dar el ahorro a la empresa por esa vía, de hecho se da, sobre todo cuando se vincula un concepto coyuntural (se pueden modificar cada año) como son los objetivos a un concepto estático como es la carrera profesional como ocurre ahora y se repercute en dos aspectos de los emolumentos del profesional.
Otras posibles causas no tan visibles son las que indica J. Irigoyen (iv): estratificar los costes de la asistencia construyendo actos médicos automatizados de baja calidad determinados por la asistencia, eso explicaria que los indicadores sobrepasan el ámbito de la evaluación para indicar la acción y que los que conozcamos se compadezcan tan poco con la realidad asistencial. Y el otro motivo que indica es mismo autor es aún más importante y subyace a toda la ideología del management: acabar con la autonomía del profesional “en” su consulta, esa ideología productiva pretende adaptar el sistema sanitario público a las dinámicas del mercado y convertirlo en sector productivo (como si antes no lo fuera), para ello el alto nivel de autonomía profesional de antaño (no era fácil controlar lo que el profesional decidía bajo criterio técnico puertas adentro de la consulta), resulta un obstáculo, las DPOs representan un tipo de control transversal, la consulta se deslocaliza y el poder se transfiere a sistemas de información-evaluación que desestabiliza el orden organizacional anterior e instaura uno nuevo. Es pues una lucha de poder que adquiere un tono autoritario cuando, al fin, llega a evaluar el nivel compromiso con la empresa, tema conflictivo porque para el profesional lo que primaba hasta entonces era el compromiso con el paciente y su situación lo que puede llevar a un conflicto entre empresa y profesional ya que pretende entrar en la subjetividad del mismo. Eso es así porque el management encubre un sistema de poder basado en la fuerza y la lógica de los resultados se impone a la de las personas.
El management pretende en último extremo construir nuevas subjetividades más disciplinadas y acordes con sus objetivos haciendo que los interioricen de forma que la clasificación, calificación y corrección sean las mismas pero introduciendoles el prefijo “auto”. En el caso de las nuevas cohortes de profesionales puede que lo consiga “da capo”, ya sea en el inicio del ejercicio ya sea modificando los principios formativos en la universidad; pero con las cohortes precedentes eso se hace a costa de violentar la racionalidad de la profesión sanitaria previa con otra, la de la gestión, que le es totalmente extraña y se produce una confrontación en el terreno simbólico y cultural con un conflicto de valores y de sentido del trabajo que generan patología(v), desmotivación e incluso desafección entre los profesionales.
Poder y ahorro, eso recuerda mucho a la famosa frase de un político conservador español de principios del siglo XX: “todo es interior y economía y el resto es poesía”
La excelencia es el otro gran tótem del gerencialismo, ya se han ido apuntando algunos aspectos de la misma a lo largo del artículo. Las palabras no son inocentes y su uso menos ¿por qué se ha elegido la palabra excelencia? ¿por qué no magnificencia o cualquier otra? a mi opinión se usa excelencia porque conlleva un término comparativo, proviene del verbo latino “excellere”: sobresalir , y quiere decir que esta por encima de otros de su especie o de lo común, la misma palabra ya conlleva un germen de competencia que es un pilar básico del generencialismo. Por otra parte es una lucha que, planteada en los terminos del management, es contradictoria y lleva a una presión explosiva del individuo. Contradicción: si todos somos excelentes, nadie sobresale, nadie es excelente. Explosivo: porque llegado a ese punto de todos son excelentes, hay que cambiar los indicadores de excelencia para perseguir una nueva forma de sobresalir, con lo cual no es alcanzable y lleva a la extenuación anímica y física vi
Siempre me he preguntado por qué los profesionales de la salud somos los únicos de entre todos los profesionales de los servicios públicos – ni abogados del Estado ni jueces ni ingenieros ni arquitectos lo hacen- que están dispuestos a exigirse una acreditación continuada y ponerla en manos de sus superiores jerárquicos de la gestión en un acto que se me antoja casi de auto-inmolación habida cuenta de cómo utilizan éstos todos los recursos de que disponen para hacer sentir su poder, con frecuencia arbitrario, sobre nosotros. Ahora, el látigo se lo damos sumisamente nosotros mismos. Tanto más extraño me resulta por cuanto me consta que la mayoría de los que yo conozco, y son muchos, siguen formándose durante toda su vida profesional a un ritmo importante y sin aflojar en sus intereses, como anécdota puedo contar como una administrativa se quejaba entre desolada y admirada y enterrada en un montaña de carpetas, por el enorme volumen de certificados de cursos que tenía que compulsar de cada uno de los profesionales para la solicitud de la carrera profesional, su comentario tras un hondo suspiro fue: “estudian Vds mucho ¿no?”
¿A qué viene, pués, concederle la dirección de lo que debo aprender y renovar a los gestores? Eso es tanto más peligroso por cuanto que se les concede un arma de discriminación sujeta a su arbitrio que derivará posiblemente en clasificaciones ajenas a la cuestión técnica o hacia unos criterios desacordes con el ejercicio profesional cotidiano.
No es difícil de entender si tenemos presente que el gerencialismo maneja un conjunto de represantaciones y de valores que proponen un ideal común suscitando la adhesion de los individuos y una ética de empresa y para ello usa ideas y conceptos que, en principio y racionalmente, son fácilmente aceptables: las evaluaciones son necesarias en cualquier proceso, la calidad es importante ¿quién renuncia a ella?, la formación es imprescindible para ello. Además, ligan bien con ese prúrito formativo de los trabajadores intelectuales y el sentimiento de necesidad de no perjudicar al paciente que se traduce en un “hacerlo bien” en el caso de los sanitarios. Pero por otra parte, también es cierto que concuerda bien con un cierto espírito narcisista de muchos profesionales (vii) reforzado por los visibles resultados de los indicadores pre-fabricados y que tiene como elementos aceleradores el omnipresente espiritu de competencia –premisa fundamental del management (viii)- y la génesis de esas nuevas subjetividades, ya mencionada, en las nuevas cohortes. Los efectos de depresión, ansiedad, desmotivación, desafección, despersonalización son correlatos casi necesarios de esa búsqueda de la falsa excelencia que iran apareciendo a diferentes velocidades y etapas, ese estado de permanente movilización determinado por la evalucion conduce al incremento de malestares con una rica variedad de estados de crisis peersonal, creatividad desbocada en la falsificación y simulación, la hiperadaptación anómica y distintos tipos de fugas(ix) que todos hemos podido observar a nuestro alrededor y, por qué no, en nosotros mismos.
No es casual que la consideración y prevención de los riesgos psicosociales ya tengan fuerza normativa y proliferen los cursos y trabajos de investigación al respecto, forman ya parte de nuestro acervo de conocimientos recientes porque la patología generada por el management es abundante y también nos afecta a los profesionales sanitarios, para eludirla, hoy por hoy, sólo nos queda centrarnos en las necesidades reales de los pacientes aún a costa de nuestro bolsillo o, si se necesita el incremento retributivo que suponen, cosa muy legítima por otra parte, intentarlo sin trampas y sin enfrentamientos entre colegas ni dejar la salud en ello, no vayamos a caer en eso que llamamos riesgos psicosociales en el trabajo.
i “Nuevas formas de getión y su impacto en las desigualdes” M. martín García i M Sanchez-Bayle. Informe SESPAS 2004
ii “Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos” S. Peiró y A. grcía-Altés en Informe SESPAS 2008.
iii Idem
iv J. Irigoyen “ La metamorfosis de la evaluación” Salud 2000 año XXIII. Nº 129. Noviembre 2010
v V. de Gaulejac : “La societé malade de gestión : idéologie gestionnaire, pouvoir managerial et harcèlement social » Paris : editions du Seuil
vi Nicole Aubert y V. de Gaulejac “El coste de la excelencia” Ed Paidós
vii Nicole Aubert y V. de gaulejac. Idem
viii M. Henri-Coll. “Las falacias del management” e-book
ix J. Irigoyen. Opus cit
divendres, 12 d’agost del 2011
Tancament innecessari de serveis sanitaris
No es pot mantenir que no hi ha disminució de qualitat en l’assistència sanitària quan tanca totalment un servei d'atenció. A més, l'estalvi econòmic en aquest i molts altres casos és com a mínim dubtós. Això és el que passarà a partir de l’1 de setembre al servei que aten pacients de salut mental i en risc de psicosis (EAPPP) dels barris Clot, Camp de l'Arpa i Encants a Barcelona (La Vanguardia 03.08.2011). Tots podem comprendre fàcilment que aquesta situació augmentarà el patiment dels malalts i les famílies molts cops obligades a dedicar un dels seus membres “en exclusiva” a proporcionar l'atenció necessària. També amb altres efectes col·laterals com augment de medicació i complicacions. Però el tancament tampoc és justificable econòmicament. En aquestes tres àrees de la ciutat de Barcelona s'ha demostrat que és un servei rentable amb una disminució en un 20% de les hospitalitzacions de persones amb diagnòstic d’esquizofrènia i altres psicosis. Evitar l'hospitalització pot portar a estalviar 65.164 €/persona i any, en càlculs fets a Anglaterra l'any 2006, però que ens donen una idea aproximada a falta de dades pròpies. ¿Quants ingressos a l’hospital, amb el corresponent patiment i despesa, es podrien estalviar amb la feina d'aquest equip de 5 persones que es tanca?
Barcelona 08-2011 (La Vanguardia 13 08 2011)
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