En Catalunya, hace casi una década (en el 2002 si no recuerdo mal) se dio visibilidad a lo que al año siguiente se empezaria a aplicar a los profesionales de la salud: el sistema de dirección por objetivos (DPO), tras una sorprendente reunión en Les Termes de Montbrió que sirvió para dar la imagen de consenso, se redondeó el plan de aplicación de ese instrumento del modelo de gestión que se ha dado en llamar “management”, a la vez que se disminuían de forma sustancial las pagas extradiornarias con lo que, para mantener el poder adquisitivo del años anterior, en el 2003 se debían cobrar los objetivos, no es baladí recordar que eso ocurría a la vez que el entonces minisro de la Función Pública, sr. Sevilla, anunciaba el crecimiento progresivo de las pagas extraordinarias del resto de funcionarios hasta llegar a ser el 100% de la paga ordinaria. Ese modelo de dirección está vinculado a una transformación organizativa que acaba trascendiendo el sistema productivo e impregna todo, el propio Estado y sus instituciones, la sociedad y al mismo individuo en su psique.
La mayoría de los profesionales estámos, pués, afectados por esas DPOs y en no pocas ocasiones con una relación de alta tensión con las mismas, pero pocos se preguntan qué son, a qué obedecen y qué sentido tienen, cosa que extrañaría al que no conozca la tradicional apatia de los profesionales sanitarios por estos temas aunque les afecte tan directamente, más aún cuando ese método nunca ha demostrado una eficacia solvente a la hora de mejorar la calidad del servicio y mucho menos su tan cacareada eficiencia.(ii)
En este artículo intentaré aportar algo de información respecto a lo que creo que es el verdadero sentido de la DPO y de otro elemento muy querido para el “management”, el de la excelencia.
¿Qué sabemos? Despues de casi 20 años de aplicación de DPOs deberíamos tener un buen corpus de información , un modelo de gestión como el “management” que sus postulados se caracterizan, entre otras cosas, por una exortación compulsiva de la evaluación, la eficiencia y la búsqueda continua de la calidad y la excelencia. Pues parece ser que no es así, según el excelente trabajo de S. Peiró y A.García- Altésiii en el que se resumen las evidencias empíricas de mayor interés para este tema parece que los señores gestores no han estado muy diligentes a la hora de evaluar las medidas que han tomado y han afectado a numerosos profesionales y posiblemente a la calidad del servicio o tal vez sí y las han obviado, el caso es que del trabajo se desprende que la efectividad de esos sistemas para mejorar la calidad de la atención está poco establecida ya que los trabajos estudiados tienen una validez externa muy limitada y resumen la literatura médica revisada como de baja calidad metodológica, con resultados inconsistentes y contradictorios en cuanto a su impacto en la mejora de la calidad y en cuanto a su coste efectividad, simplemente, no hay estudios.
En dicho artículo también se mencionan los riesgos del sistema que todos podemos reconocer:
1.- orientación a la reducción de la infrautilización por el que algunos indicadores tienden a corregir la subtulización de ciertas medidas con el riesgo de producir una sobreutilización, p.ej.: aumentar el uso de beta-bloqueantes en prevención secundaria del infarto de miocardio o el uso de antibióticos en las primeras 24 horas de la llegada al hospital en la sospecha de neumonía con el riesgo que se le de antibióticos a todos los pacientes con fiebre), ello puede derivar en una sobreutilización de servicios no efectivos.
2.-El efecto lupa que consiste en concentrar los indicadores en las actividades fáciles de medir incluida la prescripción de ciertos medicamentos, el riesgo es la sobreutilización de servicios de escaso valor clínico con el descuido de otros mucho más importantes. También puede centrar en exceso la actividad del profesional en unas áreas en detrimento de otras. Otro riesgo es que convierta esos objetivos en diana de grupos con intereses especiales que presionarán para que sus prioridades ganen relevancia en la actividad clínica diaria a través de los indicadores (en los EEUU se ha visto que el interés por el control de la HbA1c y su reflejo en los indicadores ha sido influenciada por farmaindustria), así se ve que tres cuartas partes de la población británica no padece ninguna de las enfermedades incluidas en el NHS Quality and Outcomes framewoek y buena parte de los indicadores de calidad utilizados, incluso por el NHS, se refieren a cuidados de valor no desmotrado que compiten con otros más prioritarios por los recursos.
3.-la afectación sobre la equidad que es una dimensión importante de la calidad y no se suelen hacer muchos estudios al respecto, para orientar a la organización hacia la reducción de las desigualdades, los indicadores deberían estratificarse por nivel socioeconómico, sexo, grupo de étnico y eso se olvida en el diseño de los objetivos. En UK se ha demostrado que las consultas de las áreas más desfavorecidas muestran peores indicadores y los centros de esas áreas quedan penalizados, si se vinculan retribuciones a los indicadores existe el riesgo de intentar exluir a esos pacientes y de perpetuar la baja retribución de los centros con poblaciones más deterioradas.
4.-La validez de los indicadores debería haber una relación causal sólida entre los niveles alcanzados en los indicadores para medir la calidad y las mejoras en resultados clínicos relevantes, pero la literatura médica es muy poco consistente a este respecto y para los autores del estudio la ausencia de una clara relacion entre ambos términos es patente y hay elementos para pensar que los beneficios esperables en la práctica real seran, en muchas ocasiones, mínimos. Esto nos indica que la construcción de los indicadores no atiende a las necesidades reales de calidad asistencial e incluso de las necesidades reales de la población
5.-La ingenieria documental y marrullerias con los datos es otro de los peligros evidentes y que requiere pocas explicaciones, pero hay un aspecto consecuencia de ésto que suele pasar desapercibido, de hecho los autores no lo mencionan, y a mí me parece de capital importancia, es el hecho de que falsear los datos de la historia clínica puede llegar a inutilizarla como documento de información veraz sobre el paciente de tal manera que de ser asistidio por otros profesionales distintos al habitual puede llevar a una situación de alto riesgo y encontrarte ante la disyuntiva de creerse lo que pone en la historia y propiciar errores de importancia o no creerla y actuar como si no existiera, lo que nos retrotrae a las épocas en que se trabajaba sin historia clínica, es decir, seguimos avanzando vertiginosamente hacia el pasado.
6.-La deficiente aplicación de las guías clínicas, las guías con recomendaciones para aplicarse prudentemente según la experiencia clínica, requieren de un lenguaje flexible para comprender muy diversas situaciones y, por tanto, con amplias zonas grises de incertidumbre y los indicadores son valores cuantitativos cerrados y rígidos que no pueden incluir a todos los tipos de pacientes ni todos los aspectos de la atención a un determinado problema y por ello estos indicadores tienden a priorizar la prestación de cuidados de minimo valor en pacientes de bajo riesgo y no deben esperarse grandes benefecios de esta estrategia y puede premiar el uso de tratamientos especulativos de alto coste, un ejemplo que ponen los autores: la retinografía anual a los diabéticos.
7.-El impacto sobre la motivacion de los profesionales, se ha visto que tienen un efecto negativo sobre la motivación de los profesionales – especialmente si generan conflictos internos-, porque socavan la motivación intrínseca de la profesión, que en el caso de la medicina es muy elevada, al traducirse en diferenciales retributivos guiados por factores externos a la propia actuación médica. Es decir, nos preocupa especialmente la salud de la población y nuestras decisiones afectan a la salud de pacientes concretos – tomamos más de trenta decisiones al día con esa carga- y ese sí es un verdadero factor de motivación intrínseco, el “primum non nocere” que se nos inculcó aunque no en el marco de la empresa que puede conculcar ese principio con sus estrategias contables, fue por eso que algunos trabajamos para que la comisión deontológica colegial dictaminara sobre la pertinencia deontológica de esas DPOs y, aunque tarde y no de “motu propio”, lo hizo admitiendo que deontologia y DPOs tenían un encaje más que conflictivo. Por otra parte, el peso de la organización marca sobremanera la calidad de la actuación del profesional y los indicadores sólo señalan las decisiones individuales por lo que oculta más que lo que indica y lo que oculta es, en parte, el peso en la calidad asistencial de la mala gestión, el evaluador se evade.
Tras lo expuesto: ineficacia en la mejora de la calidad y gran potencial (ahora ya demostrado) para deteriorar los servicios, ¿por qué se sigue con las DPOs? Sólo se me ocurren tres causas:
La primera es el ahorro, si el que evalúa es el que premia o penaliza, la tentación de hacer inalcanzables los objetivos, ya sea a priori ya a posteriori, es muy grande. Por otra parte los premios representan un incremento no lineal de las retribuciones y se hace selectivamente, se puede dar el ahorro a la empresa por esa vía, de hecho se da, sobre todo cuando se vincula un concepto coyuntural (se pueden modificar cada año) como son los objetivos a un concepto estático como es la carrera profesional como ocurre ahora y se repercute en dos aspectos de los emolumentos del profesional.
Otras posibles causas no tan visibles son las que indica J. Irigoyen (iv): estratificar los costes de la asistencia construyendo actos médicos automatizados de baja calidad determinados por la asistencia, eso explicaria que los indicadores sobrepasan el ámbito de la evaluación para indicar la acción y que los que conozcamos se compadezcan tan poco con la realidad asistencial. Y el otro motivo que indica es mismo autor es aún más importante y subyace a toda la ideología del management: acabar con la autonomía del profesional “en” su consulta, esa ideología productiva pretende adaptar el sistema sanitario público a las dinámicas del mercado y convertirlo en sector productivo (como si antes no lo fuera), para ello el alto nivel de autonomía profesional de antaño (no era fácil controlar lo que el profesional decidía bajo criterio técnico puertas adentro de la consulta), resulta un obstáculo, las DPOs representan un tipo de control transversal, la consulta se deslocaliza y el poder se transfiere a sistemas de información-evaluación que desestabiliza el orden organizacional anterior e instaura uno nuevo. Es pues una lucha de poder que adquiere un tono autoritario cuando, al fin, llega a evaluar el nivel compromiso con la empresa, tema conflictivo porque para el profesional lo que primaba hasta entonces era el compromiso con el paciente y su situación lo que puede llevar a un conflicto entre empresa y profesional ya que pretende entrar en la subjetividad del mismo. Eso es así porque el management encubre un sistema de poder basado en la fuerza y la lógica de los resultados se impone a la de las personas.
El management pretende en último extremo construir nuevas subjetividades más disciplinadas y acordes con sus objetivos haciendo que los interioricen de forma que la clasificación, calificación y corrección sean las mismas pero introduciendoles el prefijo “auto”. En el caso de las nuevas cohortes de profesionales puede que lo consiga “da capo”, ya sea en el inicio del ejercicio ya sea modificando los principios formativos en la universidad; pero con las cohortes precedentes eso se hace a costa de violentar la racionalidad de la profesión sanitaria previa con otra, la de la gestión, que le es totalmente extraña y se produce una confrontación en el terreno simbólico y cultural con un conflicto de valores y de sentido del trabajo que generan patología(v), desmotivación e incluso desafección entre los profesionales.
Poder y ahorro, eso recuerda mucho a la famosa frase de un político conservador español de principios del siglo XX: “todo es interior y economía y el resto es poesía”
La excelencia es el otro gran tótem del gerencialismo, ya se han ido apuntando algunos aspectos de la misma a lo largo del artículo. Las palabras no son inocentes y su uso menos ¿por qué se ha elegido la palabra excelencia? ¿por qué no magnificencia o cualquier otra? a mi opinión se usa excelencia porque conlleva un término comparativo, proviene del verbo latino “excellere”: sobresalir , y quiere decir que esta por encima de otros de su especie o de lo común, la misma palabra ya conlleva un germen de competencia que es un pilar básico del generencialismo. Por otra parte es una lucha que, planteada en los terminos del management, es contradictoria y lleva a una presión explosiva del individuo. Contradicción: si todos somos excelentes, nadie sobresale, nadie es excelente. Explosivo: porque llegado a ese punto de todos son excelentes, hay que cambiar los indicadores de excelencia para perseguir una nueva forma de sobresalir, con lo cual no es alcanzable y lleva a la extenuación anímica y física vi
Siempre me he preguntado por qué los profesionales de la salud somos los únicos de entre todos los profesionales de los servicios públicos – ni abogados del Estado ni jueces ni ingenieros ni arquitectos lo hacen- que están dispuestos a exigirse una acreditación continuada y ponerla en manos de sus superiores jerárquicos de la gestión en un acto que se me antoja casi de auto-inmolación habida cuenta de cómo utilizan éstos todos los recursos de que disponen para hacer sentir su poder, con frecuencia arbitrario, sobre nosotros. Ahora, el látigo se lo damos sumisamente nosotros mismos. Tanto más extraño me resulta por cuanto me consta que la mayoría de los que yo conozco, y son muchos, siguen formándose durante toda su vida profesional a un ritmo importante y sin aflojar en sus intereses, como anécdota puedo contar como una administrativa se quejaba entre desolada y admirada y enterrada en un montaña de carpetas, por el enorme volumen de certificados de cursos que tenía que compulsar de cada uno de los profesionales para la solicitud de la carrera profesional, su comentario tras un hondo suspiro fue: “estudian Vds mucho ¿no?”
¿A qué viene, pués, concederle la dirección de lo que debo aprender y renovar a los gestores? Eso es tanto más peligroso por cuanto que se les concede un arma de discriminación sujeta a su arbitrio que derivará posiblemente en clasificaciones ajenas a la cuestión técnica o hacia unos criterios desacordes con el ejercicio profesional cotidiano.
No es difícil de entender si tenemos presente que el gerencialismo maneja un conjunto de represantaciones y de valores que proponen un ideal común suscitando la adhesion de los individuos y una ética de empresa y para ello usa ideas y conceptos que, en principio y racionalmente, son fácilmente aceptables: las evaluaciones son necesarias en cualquier proceso, la calidad es importante ¿quién renuncia a ella?, la formación es imprescindible para ello. Además, ligan bien con ese prúrito formativo de los trabajadores intelectuales y el sentimiento de necesidad de no perjudicar al paciente que se traduce en un “hacerlo bien” en el caso de los sanitarios. Pero por otra parte, también es cierto que concuerda bien con un cierto espírito narcisista de muchos profesionales (vii) reforzado por los visibles resultados de los indicadores pre-fabricados y que tiene como elementos aceleradores el omnipresente espiritu de competencia –premisa fundamental del management (viii)- y la génesis de esas nuevas subjetividades, ya mencionada, en las nuevas cohortes. Los efectos de depresión, ansiedad, desmotivación, desafección, despersonalización son correlatos casi necesarios de esa búsqueda de la falsa excelencia que iran apareciendo a diferentes velocidades y etapas, ese estado de permanente movilización determinado por la evalucion conduce al incremento de malestares con una rica variedad de estados de crisis peersonal, creatividad desbocada en la falsificación y simulación, la hiperadaptación anómica y distintos tipos de fugas(ix) que todos hemos podido observar a nuestro alrededor y, por qué no, en nosotros mismos.
No es casual que la consideración y prevención de los riesgos psicosociales ya tengan fuerza normativa y proliferen los cursos y trabajos de investigación al respecto, forman ya parte de nuestro acervo de conocimientos recientes porque la patología generada por el management es abundante y también nos afecta a los profesionales sanitarios, para eludirla, hoy por hoy, sólo nos queda centrarnos en las necesidades reales de los pacientes aún a costa de nuestro bolsillo o, si se necesita el incremento retributivo que suponen, cosa muy legítima por otra parte, intentarlo sin trampas y sin enfrentamientos entre colegas ni dejar la salud en ello, no vayamos a caer en eso que llamamos riesgos psicosociales en el trabajo.
i “Nuevas formas de getión y su impacto en las desigualdes” M. martín García i M Sanchez-Bayle. Informe SESPAS 2004
ii “Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos” S. Peiró y A. grcía-Altés en Informe SESPAS 2008.
iii Idem
iv J. Irigoyen “ La metamorfosis de la evaluación” Salud 2000 año XXIII. Nº 129. Noviembre 2010
v V. de Gaulejac : “La societé malade de gestión : idéologie gestionnaire, pouvoir managerial et harcèlement social » Paris : editions du Seuil
vi Nicole Aubert y V. de Gaulejac “El coste de la excelencia” Ed Paidós
vii Nicole Aubert y V. de gaulejac. Idem
viii M. Henri-Coll. “Las falacias del management” e-book
ix J. Irigoyen. Opus cit
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